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惠州浩腾皮草有限公司"5·23"事故调查报告

    2015年5月23日10时许,位于博罗县园洲镇兴园一路的惠州浩腾皮草有限公司水房车间一台脱水机在作业过程中,转笼筒体及外壳破裂飞脱不同程度打击到该公司三名员工,导致张元良(男,汉族,40岁,贵州习水人,公民身份号码:52213219750913****)死亡,另外两名员工受轻伤。

    事故发生后,县人民政府成立了由县安全生产监督管理局、县监察和审计局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县工商局以及园洲镇政府等部门人员组成的博罗县园洲镇惠州浩腾皮草有限公司“5·23”事故调查组(博府办函〔2015〕65号),并邀请县人民检察院派员参加。经过调查人员现场调查取证,询问有关人员,现已查明事故经过和原因。事故调查情况如下:

一、事故发生单位情况
惠州浩腾皮草有限公司,系一家在博罗县工商局登记注册的有限责任公司(自然人独资),《营业执照》注册号44132200006****,法定代表人:朱玉玲,经营范围:生产、销售皮革、毛片、羽毛(绒);承接以上项目来料加工业务;货物进出口(国家法律、法规禁止的、限制的项目除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。),营业期限自2012年01月09日至2022年01月09日。
二、事故发生经过和事故救援情况
2015年5月23日8时,张元良等6名员工进入水房车间进行捞水貂皮、浸泡水貂皮及将水貂皮放入脱水机脱水等作业,10时许,张元良与另一员工刘宏平将一包工业盐抬起放置在车间横向第二通道的其中一个洗水缸边缘后,准备前往车间内其他位置的洗水缸捞取水貂皮,在途径型号为GZ-1200(47inch)的脱水机附近时,运行中的脱水机转笼筒体及外壳突然爆裂,撞击到张元良,张元良被撞击后弹飞至离该脱水机约10米距离的车间横向第一通道地面上(大部分破裂飞脱的转笼筒体及外壳溅射掉落在张元良倒地处旁的一个洗水缸上),同时溅射的其他转笼筒体及外壳碎片击中在辅助车间(与水房车间毗邻,位于水房车间外部)作业的穆大全和马友德,致使二人受伤,穆大全第一时间跑到保安室,由保安开车送往医院治疗。事发后,该公司员工围聚现场,电工机修部主管周春明拨打120急救电话,10时10分许,120急救车到场,急救医生查看张元良后,确认其死亡,急救车离开后,马友德方发现自己受伤,随后该公司派车将其送往医院治疗。其后,朱玉玲到达现场并拨打110报警电话,10时30分许,园洲派出所公安干警到场处置。
三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况
事故造成张元良死亡,穆大全(男,汉族,44岁,贵州习水人,公民身份号码:52213219710613****)右眼睑及以上额头部位受伤,马友德(男,土家族,45岁,重庆石柱人,公民身份号码:51352119700819****)右小腿受伤。
2012年5月26日,惠州浩腾皮草有限公司与张元良的家属签订《和解协议书》,赔偿各项费用共计960000元。死者遗体已在博罗县殡仪馆火化;对其余两名伤者,惠州浩腾皮草有限公司也予以妥善治疗安置。
    四、有关技术鉴定情况
    5月25日,县安全生产监督管理局委托具有检测资质的广东金方圆技术检测有限公司对惠州浩腾皮草有限公司事发脱水机进行勘查检测,5月29日,出具了《设备设施勘察检测报告》(报告编号:DX2015-06)(详见附件2)。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
根据《设备设施勘察检测报告》(报告编号:DX2015-06),认定事发脱水机支座A的吊杆螺纹锈蚀严重,在发生事故之前支座A的吊杆螺母已经松脱,导致脱水转笼运转不平衡及支座B的底座断裂,在高速转动(约1100/分)的离心力作用下,脱水转笼上固定筒体的螺栓被拉断,脱水转笼筒体破裂并撞击外壳,撞击力将外壳击破并产生溅射,溅射的脱水转笼筒体及外壳不同程度击中三名员工,是造成该起事故的直接原因。
(二)间接原因
惠州浩腾皮草有限公司,未建立安全生产责任制和生产安全事故隐患排查治理制度,未及时对事发脱水机进行维护保养,有效排查并消除安全隐患,管理上存在漏洞,是造成该起事故的间接原因。
(三)事故性质
该起事故是一起企业安全主体责任不落实,安全管理不到位,未及时排查消除生产安全事故隐患而导致的一般生产安全责任事故。
六、对有关事故责任单位和事故责任人的处理建议
(一)事故责任单位
惠州浩腾皮草有限公司,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未及时消除事故隐患,管理上存在漏洞,间接导致该起事故的发生,对事故发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由县安全监管局对惠州浩腾皮草有限公司处人民币20万元罚款。
(二)事故责任人
朱玉玲,惠州浩腾皮草有限公司法定代表人,作为该公司的主要负责人,未建立本单位安全生产责任制,未及时督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除事故隐患,安全管理工作不到位,未依法履行安全生产管理职责,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项和第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由县安全监管局对朱玉玲处人民币18000元罚款(经查明,朱玉玲2014年的年收入为60000元)。
七、事故防范和整改措施
事故发生后,县人民政府成立事故调查组,要求查清事故原因、性质,追究相关责任单位和责任人的责任,并要求认真总结教训,防止同类事故再次发生,我们主要做了以下工作:
(一)因该公司水房车间发生事故,存在重大安全隐患,无法保障安全生产,县安全监管局已依据相关法律法规,对惠州浩腾皮草有限公司作出强制措施决定,责令其暂时停产停业。
(二)责成惠州浩腾皮草有限公司要深刻吸取此次事故教训,要依法履行安全生产管理职责,建章立制,加强安全生产管理工作,特别是要建立安全生产责任制和生产安全事故隐患排查治理制度,各项安全生产工作务必落实到位,及时发现、消除安全隐患。
(三)责成园洲镇政府立即开展同类型企业的脱水机隐患排查治理专项整治工作。
(四)惠州浩腾皮草有限公司已于2015年6月5日委托广东华晟安全职业评价有限公司,对该公司进行安全现状评价,待该公司完成有关隐患整改工作并经广东华晟安全职业评价有限公司验收合格后,方同意其恢复生产。
 
   附件:1、本调查报告所援引的法律依据;
     2、设备设施勘察检测报告》(报告编号:DX2015-06)。
              
 

                     博罗县园洲镇惠州浩腾皮草有限公司

                            2015年6月24日

                                                        “5·23”事故调查组

来源:本网 时间: 2015-10-20

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