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博罗县罗阳街道污水管网工程“3·20”淤泥滑移事故调查报告

  2020年3月20日17时10分许,博罗县罗阳街道四角楼一污水处理工程突发淤泥滑移,导致2名施工人员被滑移的泥土所掩埋,经抢救无效死亡。

  事故发生后,县委书记陈国煌同志、县长谢远区同志、常务副县长黄松茂同志先后对应急救援及善后处置工作作出批示,要求迅速查明原因,举一反三,深刻吸取教训,在全县立即开展工程建设领域隐患排查工作。2020年3月26日,县人民政府成立了由县政府办、县应急管理局、县交通运输局、县人社局、县住建局、县公安局、市生态环境局博罗分局、县公用事业管理局、县总工会等部门人员组成的博罗县罗阳街道污水管网工程“3·20”淤泥滑移事故调查组(博府办函〔2020〕29号)。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作,深入现场调查取证,询问有关人员了解情况。经事故调查组调查,现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故有关调查情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)事故单位基本情况

  1.博罗县罗阳街道办事处为博罗县罗阳街道小金生活污水处理厂污水收集管网二期工程的业主单位。法定代表人:街道办主任陈湘,项目现场管理负责人:罗阳街道环保办副主任魏志锴。该项目为县政府批准实施的工程,于2019年12月25日与监理单位惠州建通工程项目管理有限公司签订《建设工程委托监理合同》,于2020年3月16日进行公开招标,中标单位为惠州市建筑工程有限公司。

  2.惠州市建筑工程有限公司。惠州市建筑工程有限公司是罗阳街道污水处理工程的中标单位,统一社会信用代码:91441300195974680C,类型:有限责任公司,地址:惠州市惠城区恒丰街1号恒丰花园A栋、B栋2层02号,法定代表人:梁徳成,注册资本:人民币柒仟万元,营业期限:长期,经营范围:房屋建筑工程施工总承包方,土石方工程专业承包,市政公用工程总承包,建筑装修装饰工程专业承包,钢结构工程专业承包,建筑防水工程专业承包,建筑智能化工程专业承包,起重设备安装工程专业承包,园林古建筑工程专业承包,城市园林绿化工程,机电设备安装工程专业承包,房地产开发经营,地基和基础工程、消防工程、室内水电安装,工程咨询服务;销售建筑材料(含河砂)、电工器材、机械设备。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  3月16日,罗阳街道办书面通知惠州市建筑工程有限公司中标博罗县罗阳街道小金生活污水处理厂污水收集管网二期工程勘察设计及施工工程(《中标通知书》(工程编号:惠公易博罗【2019】083)。

  至事故发生时,惠州市建筑工程有限公司未与发包单位罗阳街道办签订正式的施工合同,未确定施工单位,未委派任何单位及个人进场勘察、施工。

  3.惠州建通工程项目有限公司。惠州建通工程项目有限公司为本项目的监理单位,法定代表人:张凡,具备市政乙级工程咨询资质,主要负责施工现场的质量、安全、成本问题。于2019年12月25日与罗阳街道办签订《建设工程委托监理合同》。事故发生时,未收到业主单位罗阳街道办的报建资料,未办理施工许可证,未开具开工令,未派出人员进场监工。

  4.钟幸华施工队。施工队为无相关资质临时组建的个体劳务承包体,为争取承接惠州市建筑工程有限公司的污水处理工程劳务项目,便于向其提供劳务报价。于3月18日上午9时,钟幸华在未告知罗阳街道办、惠州市建筑工程有限公司、惠州建通工程有限公司的情况下,临时从社会上招募之前有过合作的劳务人员擅自到工程所在地进行土质勘测等前期工程,主要有施工队现场技术人员及管理人为郑加龙、刘玉跃(死者)、郑会江(死者)及其他工作人员3名,作业人员均均未进行岗前培训。

  (二)事故发生时天气情况

  据博罗县气象台反馈数据显示:3月18日-20日,受高空槽和切变线影响,事发地域出现中雨降水过程,特别是3月18日至19日,两天内的降水量达28毫米。

  二、事故发生经过和事故救援情况

  (一)事故经过:2020年3月20日下午,郑加龙带郑会江、刘玉跃、郑会德等6人到施工现场,根据前期的勘察土质情况进行挖槽作业,1时30分许,郑加龙在附近请了挖机司机蔡韩伟驾驶挖掘机(型号PC120)进行挖槽作业,沟槽深约2.5米、槽宽1.5米,挖出的土方堆放在坑槽上方靠路中位置。5时15分许,郑加龙叫郑会江、刘玉跃拿铁铲下沟槽下方去试探土质,约3分钟后,因沟槽堆土和槽壁土体失稳坍塌,将郑会江、刘玉跃淹埋。郑加龙立即组织郑会德、蔡韩伟等人员进行手挖施救,同时,郑加龙先后拨打120、110,请求救援。政府相关部门到场处置后,2名被埋人员先后被救出,经送院抢救无效死亡。

  (二)事故应急救援及处置情况

  县委、县政府(县应急办):接报后,立即向县委、县政府主要领导报告,县委书记陈国煌同志、县长谢远区同志、常务副县长黄松茂同志先后对应急救援及善后处置工作作出批示,要求迅速查明原因,举一反三,深刻吸取教训,在全县立即开展工程建设领域隐患排查工作。

  县应急管理局:接报后,县应急管理局局长李富昌同志立即带相关工作人员赶赴现场指挥应急救援工作。

  罗阳街道办:接报后,主要领导街道办主任陈湘立即带领相关工作人员到场处置。

  110指挥中心:接报后,立即调度金城派出所、120急救中心、消防救援等部门赶赴现场实施救援;

  120急救中心:接报后,立即调度小金口卫生院、罗阳卫生院派出医护人员和急救设备抵达事故现场对2名被埋人员进行送院抢救,经抢救无效死亡;

  消防救援部门:接报后,立即派出罗阳消防站、博罗县消防救援大队赶赴现场,并将掩埋人员救出,交由医护人员进行抢救。

  (三)应急处置评估:事发后,县应急管理局、县公安局、县消防救援大队、县卫健局、县住建局、罗阳街道办等相关部门工作人员能够迅速开展应急响应,指挥调度、信息反馈和应急处理上分工明确,职责到位,有效可行。各应急救援队伍反应及时,现场控制、应急救援处置措施到位,交通管制有效,交通恢复有序,社会秩序稳定,达到了应急处置科学快速高效的目的。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)人员伤亡情况(2 人死亡)

  1.郑会江,男,汉族,56岁,湖南道县人,系钟幸华施工队员工;

  2.刘玉跃,男,汉族,57岁,湖南道县人,系钟幸华施工队员工。

  (二)直接经济损失

  根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计,核定造成直接经济损失280万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  经综合分析,导致事故发生的直接原因系事发前该地区降雨频繁,雨水对沟槽泥土产生浸润,导致土体强度降低;开挖沟槽的槽壁两侧未做任何防护支撑,沟槽边坡向内坍塌,路面土方向沟槽滑落,导致2名工人被掩埋。

  (二)间接原因

  1.钟幸华施工队为无相关资质临时组建的个体劳务承包体,为争取承接惠州市建筑工程有限公司的污水处理工程,从社会招募临时劳务人员到工程所在地擅自进行土质勘测,未对招募的作业人员进行安全生产教育培训及技术交底,未制定生产安全事故应急救援预案,未配备必要的应急救援设备,未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,不具备安全生产条件,对事故发生负有责任。

  2.工地现场负责人及技术指导郑加龙安全意识淡薄,对事发前该地区降雨频繁导致土体强度降低等安全风险预判不足;未严格执行国家有关工程施工规范标准开挖沟槽,未按规定采取护坡、挡板等安全技术措施防止沟槽坍塌,挖出的土方靠路中就近堆放;未配备必要的安全防护装备,安排刘玉跃、郑会江下到沟槽勘察土体情况,导致刘玉跃、郑会江2人被掩埋,对事故发生负有直接责任。

  3.罗阳街道办环保办对污水管网工程安全生产工作检查不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,对钟幸华施工队擅自进场勘探施工、开挖沟槽等行为失察。

  4.罗阳街道办落实安全生产属地管理职责不到位,对污水管网工程督促检查力度不够。

  (三)事故性质

  经事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任单位、责任人员的处理建议

  (一)对事故责任人员的处理建议(2人)

  1.钟幸华,男,39岁,系钟幸华施工队主要负责人,没有制定安全生产规章制度和操作规程,没有组织招募的作业人员进行安全生产教育培训和技术交底,没有制定相应的生产安全事故应急救援预案,没有检查土质勘测、沟槽开挖安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任,建议由博罗县应急管理局依法对其实施行政处罚。

  2.郑加龙,男,27岁,钟幸华施工队污水管网工程现场负责人,缺乏起码的安全生产常识,违规指挥垂直开挖沟槽,沟槽两侧未使用任何挡板或其他支撑材料,未配备逃生专用梯、排水设备等应急救援设施设备,不按照施工技术标准施工,安全设施设备配备严重不足,对事故发生负有责任,建议由博罗县应急管理局依法对其实施行政处罚。

  (二)对事故责任单位的处理建议

  钟幸华施工队,为无相关资质临时组建的个体劳务承包体,临时从社会上招募劳务人员擅自到工程所在地进行勘探施工,不具备安全生产条件。未建立健全安全生产规章制度和操作规程,未对招募的作业人员进行安全生产教育和培训,掌握安全操作技能;未对沟槽两侧采取护坡、挡板等技术措施,及时发现并消除事故隐患;未为从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动保护用品,对事故发生负有责任,建议由博罗县应急管理局依法对钟幸华施工队实施行政处罚。

  (三)对监管单位有关人员的处理建议

  魏志锴,男,32 岁,中共党员,罗阳街道办环保办副主任。作为项目现场管理负责人,对污水管网工程项目检查不到位,对钟幸华施工队擅自进场勘探施工、开挖沟槽等行为失察,未能及时消除生产安全事故隐患,建议罗阳街道办纪工委对其进行提醒谈话。

  (四)其他处理建议

  罗阳街道办作为该项目的业主单位,落实安全生产属地管理职责不到位,对污水管网工程督促检查力度不够。建议罗阳街道办向县人民政府作出深刻检查。

  六、事故防范和整改措施

  为深刻汲取事故教训,有效防范和坚决遏制此类事故再次发生,提出如下建议措施:

  (一)深入开展全县范围内建筑施工安全整治工作

  由博罗县住建局牵头,在全县范围内组织一次建筑施工领域安全生产大排查大整治,进一步压实施工单位的主体责任,重点整治是否按照法律法规要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,员工上岗前经安全生产教育并培训合格,组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,按要求配备相应的应急救援物资。整治情况于7月30日前,以书面情况报县安委办。

  (二)进一步加强对污水处理工程的排查整治工作

  由住建局牵头,对全县所有在建污水处理工程进行彻底清查,重点整治未批先建、违规进场勘测施工、生产安全条件不足等严重违法违规问题,该停工完善手续的一律停工整改,严防此类事故再次发生。有关整治情况于7月30日前,以书面情况报县安委办。

  (三)严格落实企业安全生产主体责任

  各建筑施工单位必须严格落实企业安全生产主体责任,集中开展建设工程安全生产大检查,认真排查整治事故隐患,堵塞安全管理漏洞,完善安全管理措施,加强现场施工安全管理。项目经理和安全管理人员应当长驻建筑工地,严格执行安全生产要求,对工程关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的部分工程,制定施工方案和应急预案,落实安全防护措施。

  (四)加强施工作业人员安全教育培训

  各建筑施工单位要经常性开展对建筑施工作业人员及管理人员、特种作业人员的上岗前安全教育及培训,相关安全监管部门要强化对建筑施工管理人员、特种作业人员的资质、资格检查,坚决杜绝无证上岗及无证作业行为。


来源:本网 时间: 2020-11-20

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